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* 標示範圍
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| 州（僅限美國）： |
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州/省：
(美國之外） |
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| E-mail： |
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* 我是一位
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非山達基人
山達基人
職員
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| 職位： |
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| * 我是哪一區的教友：
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| * 我在哪裡當職員：
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山達基教會
山達基中心
其他 |
| * 教會： |
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| 訓練等級： |
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| 公司： |
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| 出生日期： |
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你想要提供關於你自己的任何額外資訊：
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重要訊息
這個報告要包括事實，在《HCO PL 1970年4月26日一修，1975年3月15日修訂，思想的解析》一文說「事實就是藉由明顯證據能夠去證實某事。意見是基於或不是基於事實。假使這個報告所說的是你懷疑或依據上述的定義不是事實。請在你的報告中說明，以及記下：
時間,
地點,
形式 和
事件.
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* 我要報告：
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一間機構或機構中的一部份
人
其它 |
教會中心其它
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| * 教會： |
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| 區域 (處) |
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| * 中心： |
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| 區域 (處) |
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* 其他機構：
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* 其他：
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另一個人：
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另一個人：
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另一個人：
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另一個人：
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另一個人：
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另一個人：
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另一個人：
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這份
報告送到： |
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| * 報告種類： |
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* 打入你的報告
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我證實報告是真的而且是從寫報告的人寄來的：
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| 姓名：
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